Отчет агента об исполнении агентского поручения

Приложение № ______

к Агентскому договору № ______

от “_______”__________________ 20_____ г.

 

ОТЧЕТ № _______ об исполнении агентского поручения агентом

 

г. Курск                                                                                                                                                                                            “_______”_____________________20 _____ г.

 

_________________________________________________________________, именуем__ в дальнейшем “Агент”, в лице

(наименование или Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________________, действующ___ на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

_______________________________________________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

составил настоящий отчет о нижеследующем:

 

1. Агентом выполнены порученные функции по ________________________________________________________________, а именно оказал следующие услуги:

 

Перечень работ (услуг) Период оказания Реквизиты, подтверждающих документов Комментарии
 1
 2
 3

 

2. Затраты, произведенные Агентом и подлежащие возмещению Принципалом, составили:

 

Наименование затрат Сумма затрат Реквизиты, подтверждающих документов
1
2
3

 

Всего произведено затрат на сумму __________________ (________________________________________________) рублей.

 

ПОДПИСИ СТОРОН:  

 

Агент:

______________/_________________/

(подпись)              (Ф.И.О.)

 

Принципал:

______________/_________________/

(подпись)             (Ф.И.О.)