Отчет агента об исполнении агентского поручения

Приложение № ______

к Агентскому договору № ______

от «_______»__________________ 20_____ г.

ОТЧЕТ № _______ об исполнении агентского поручения агентом

г. Курск «_______»_____________________20 _____ г.

_________________________________________________________________, именуем__ в дальнейшем «Агент», в лице

(наименование или Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________________, действующ___ на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

_______________________________________________________________________________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

составил настоящий отчет о нижеследующем:

1. Агентом выполнены порученные функции по ________________________________________________________________, а именно оказал следующие услуги:

№	Перечень работ (услуг)	Период оказания	Реквизиты, подтверждающих документов	Комментарии
1
2
3

2. Затраты, произведенные Агентом и подлежащие возмещению Принципалом, составили:

№	Наименование затрат	Сумма затрат	Реквизиты, подтверждающих документов
1
2
3

Всего произведено затрат на сумму __________________ (________________________________________________) рублей.

ПОДПИСИ СТОРОН:

Агент:

______________/_________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

Принципал:

______________/_________________/

(подпись) (Ф.И.О.)